Эпицистостомия мочевого пузыря (троакарная): что это такое, виды, показания к проведению

Возможные послеоперационные последствия проявляются в виде боли, раздражения кожи вокруг искусственного свища, расхождения швов, кровотечения, инфицирования тканей в месте установки катетера с образование гнойных выделений и повышением температуры тела.

Осложнения после процедуры эпицистостомии включают:

  • выпадение катетера из стомы или его закупорка;
  • подтекание мочи, а также ее попадание во внутрибрюшное пространство;
  • спазм мочевого пузыря и уретры;
  • гематурию; [10]
  • вторичное инфицирование мочевого пузыря через эпицистому с развитием цистита; [11]
  • описан случай острого гнойного кавернита и простатита у больного сахарным диабетом после эпицистостомии; [12]
  • травма кишечника, как сообщалось, имела место у 2,2% пациентов. [13]

Эпицистостомия мочевого пузыря: показания, ход операции, осложнения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В случаях нарушения физиологического процесса мочеиспускания – при отсутствии возможности обеспечить опорожнение мочевого пузыря пациента путем уретральной катетеризации – проводится эпицистостомия. То есть, минуя уретру, через брюшную стенку непосредственно в мочевой пузырь устанавливают специальную мочевыводящую систему – цистостому, которая работает по принципу дренажа и может, в отличие от мочеточникового катетера, использоваться длительное время.

Подготовка к операции

Алгоритм подготовки пациента к эпицистомии ничем не отличается от подготовки к любому оперативному вмешательству. При плановом проведении операции пациент проходит ряд обязательных анализов – мониторинг мочи и крови, оценку системы гемостаза, методики аппаратного обследования тазовых органов, диагностическая оценка состояния организма в целом.

Отменяются ранее принимаемые ЛС, способные повлиять на свертываемость крови. Рекомендована консультация эндокринолога.

Исключением служит – экстренное вмешательство. В данной ситуации, для возможной коррекции дальнейшего лечения, необходимое обследование проводят после операции.

Эпицистомия открытым доступом

При эпицистомии мочевого пузыря методом открытого доступа применяют местную, либо эпидуральную анестезию. Операция проводится при заполненной полости пузыря, начиная с подготовки доступа к моче-пузырной полости. На расстоянии 2-х см. выше лобка, по центру живота вдоль белой линии делается разрез. Осуществляется доступ к стенкам пузыря – плоские мышцы раздвигают тупым методом при помощи крючков, рассекается поперечная фасция и марлевым тампоном сдвигается брюшная складка, обнажая стенку МП.

К верхней его части крепятся держалки из капроновой нити. Между ними делают небольшой разрез. Содержимое пузыря удаляют вакуумным насосом, проводится пальцевая ревизия органа и в его полость устанавливается катетер, который плотно фиксируют к пузырю швами, для предотвращения затекания урины в залобковое пространство. Сам пузырь закрепляют двумя стежками к плоским мышцам живота.

Рану послойно ушивают до выпуска дренажной трубки, которая лигатурами фиксируется на коже. Проводится антисептическая обработка операционного поля и накладывается асептическая повязка. Параллельно устанавливается резиновый выпускник для дренажа предпузырного пространства, во избежание скапливания крови или мочи, попавших в эту зону в процессе хирургических манипуляций.

Техника троакарной эпицистомии

Установка эпицистостомы проводится под визуальным контролем, используя специальный набор инструментов для эпицистомии – троакара с тубусом и стилетом. При помощи камеры или цистоскопа все манипуляции выводятся на монитор. Операция начинается с инфильтрационной местной анестезии, наполнения пузыря дезинфицирующим составом и введения через уретру передающего устройства (камера или цистоскоп). Зона операционного поля обрабатывается антисептиком. На передней стенке брюшины делается небольшой, до 2-х см. разрез.

При помощи вращательных движений троакара с внутренним диаметром тубуса 16–20 мм прокалывают мышцы и сухожильные пластины (апоневроз) брюшины, контролируя с помощью видеонаблюдения давление на моче-пузырные стенки. Винтообразными движениями перфорируют стенку пузыря. После внедрения троакара в пузырную полость стилет троакара удаляют, а по просвету тубуса в пузырь вводится соответствующий катетер с баллонным фиксатором. Тубус удаляется, а катетер подтягивают до контакта баллончика со стенкой пузыря. Конец дренажа фиксируется лигатурами к коже брюшины.

Техника эпицистомии без вскрытия моче-пузырного резервуара

Данная методика позволяет оказать экстренную помощь пациентам с признаками дисфункции МП и наличием уретральных стриктур. Эпицистома накладывается путем формирования канала в МП через надрез в области пупка. В него устанавливается эпицистома и сквозь пупочное кольцо, по образованному каналу проводят в полость пузыря. Сформированный канал эпицистомы герметизируется, ушиванием брюшины вокруг пупочного кольца. Операционную рану послойно ушивают наглухо и проводят послеоперационную обработку.

Данная методика тем хороша, что полностью исключает инфицирование подкожной клетчатки и развитие послеоперационных осложнений.

Отзывы

Отзывы некоторых пациентов после данной операции свидетельствуют о возможности появления интенсивной боли в месте установки цистостомы, гиперемии и отека кожи, а также выделения мутной мочи и появления неприятного запаха. Со всеми проблемами, связанными с перенесенной эпицистостомией, следует безотлагательно обращаться к своему урологу.

Общие сведения о эпицистостомии

История эпицистомии имеет древние корни. Впервые (за 300 лет до н.э.) о ней упоминается в летописях Эразистрата. Проблемой отведения урины занимался известный врач и философ Ибн Сина (1037 г.), который детально описал технику выполнения операции и необходимые для нее инструменты. Первая операция была успешно проведена римско-германскому монарху венгерским доктором Бенедиктом.
В 1474 году французский монарх Людовик XI, покровитель «научных умов» предложил преступнику, осужденному на казнь, выбор – операцию, либо помилование. Врачи-экспериментаторы Толе и Кало успешно провели операцию. Оперированный преступник выздоровел и через две недели был отпущен на волю.

Более современная техника эпицистомии была описана Ф. И. Иноземцевым в 1836 г. Дальнейшие исследование и различные модернизации данного метода дренирования МП связаны с именами прославленных хирургов – Х. Х. Саломона, (1840), А. Г. Подреза (1896). С началом 19 века эстафету по исследованию методов дренирования мочевого пузыря подхватили Н. В. Склифосовский, Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, и др.

Благодаря многочисленным исследованиям, сегодня, кроме фармакологического лечения функциональных расстройств моче-пузырного органа, в консервативной терапии применяют интермиттирующее (периодическое) и постоянное дренирование МП. Те пациенты, у которых сохранены функции моче-пузырного органа, но нарушена уретральная проходимость, хорошо знают, что такое эпицистостомия.
Данная процедура представляет собой малотравматичный хирургический метод, обеспечивающий вывод урины из МП, методом формирования в надлобковой зоне живота искусственного моче-пузырного свищевого хода и установки в нем дренажной системы – эпицистомы. В определенных ситуациях эпицистостомия становиться единственным способом, при котором возможен экстренный вывод урины из полости МП.

В отличие от уретрального дренирования, которое может осложниться уретритом, данную систему можно устанавливать на длительное время. При правильной установке эпицистостомы, соблюдая все правила антисептики и асептики, риск развития осложнений – минимален. Кроме того, дренажная система отличается более устойчивой конструкцией, что исключает случайное ее выпадение. Она удобна в плане самостоятельного ухода, а при удалении не оставляет после себя ни шрамов, ни рубцов.

Показания

В перечне, включающем основные показания к проведению надлобкового дренажа мочевого пузыря (эпицистостомии), отмечаются:

  • ишурия – острая и хроническая задержка мочеиспускания у пациентов с гиперплазией (аденомой) предстательной железы или аденокарциномой; [1]
  • нарушения процесса мочеиспускания в случаях травматического повреждения мочевыводящих органов;
  • состояние после оперативного вмешательства, например, удаления полипа уретры, расширения склерозированной шейки мочевого пузыря или его трансуретальной резекции;
  • острые урологические инфекции с обструкцией мочеиспускательного канала;
  • дисфункция мочевыводящих органов при повреждениях спинного мозга с развитием нижнего парапареза или паралича; [2] , [3]
  • стриктуры уретры при камнях мочевого пузыря;
  • тяжелые случая нейрогенного мочевого пузыря;
  • врожденные уропатии, например, синдром инфравезикальной обструкции.

Описано применение модифицированной троакарной эпицистостомии в хирургическом лечении гипоспадии у детей. [4]

Противопоказания к проведению

Основными противопоказаниями к проведению эпицистостомии урологи считают злокачественную опухоль мочевого пузыря, острое воспаление мочеточника, аномальную локализацию мочевого пузыря, дисфункцию его сфинктеров, наличие у пациента перелома костей таза, спаек в нижней части брюшной полости, а также высокой степени абдоминального ожирения и выраженного снижения свертываемости крови.

Подготовка

Если эпицистостомия плановая, то ее проведение назначается после соответствующего обследования и всех диагностических процедур. В ургентных случаях – при острой ишурии – особая подготовка пациента не требуется, и все необходимые исследования проводятся после установки цистостомы.

При проведении данной процедуры используются соответствующие инструменты для эпицистостомии: остроконечный скальпель, хирургические ножницы и пинцеты, шприцы, троакар.

Применяют специально укомплектованный стерильный набор для эпицистостомии, состоящий из троакара, катетера (Фолея или Пеццера), проводниковой иглы (интродьюсера), зажима, кожного фиксатора, мочеприемника. Существуют различные модификации таких наборов разных производителей.

Осложнения во время процедуры

Существует ряд возможных осложнений во время и после процедуры. К операционным рискам относят:

  • возможное повреждение брюшины;
  • возможное повреждение кровеносных сосудов;
  • возможное повреждение кишечника;
  • ранение противоположной стенки мочевого пузыря;
  • ранение аденомы простаты при ее наличии.

Такие осложнения могут повлечь за собой развитие сепсиса, мочевые затеки, образование гематом, тромбоз и образование кровяных сгустков в месте установки цистостомы. Редко выпадение дренажа.

В целях профилактики повреждений близлежащих внутренних органов цистостомию проводят в положении Тренделенбурга при полном мочевом пузыре (объем не менее 400 мл). При таком положении пациент находится на спине под углом 45 градусов, таз располагается выше головы.

Такое положение обеспечивает хороший доступ к органам малого таза, так как кишечник и сальник сдвигаются в верхний отдел брюшной полости.

Возможные послеоперационные осложнения

В первую очередь ношение цистостомы наносит пациенту психологическую травму. Неприятный запах, промокание свища, уход за дренажной трубкой и мочеприемником существенно снижают качество жизни. Помимо этого, длительная установка надлобкового свища может спровоцировать восходящие инфекции с риском возникновения уросепсиса, нарушается функция мочевого пузыря, развивается хронический цистит.

Уход при эпицистостомии мочевого пузыря

Первое, что необходимо взять за основу после операции – гигиена: руки всегда должны быть стерильными, для этого используются стерильные перчатки, все наборы инструментов, приборы и пр. обязательно должны быть обработаны специальным антисептическим раствором.

Уход за кожей:

  • кожу по окружности дренажа протирают слабым раствором марганцовки или фурацилина;
  • просушивают при помощи салфеток или бумажных полотенец;
  • наносят мазь «Стомагезив» или пасту «Лассара».

Уход за катетером после троакарногого вида:

  • в шприц набирают слабый раствор фурацилина или бороной кислоты в пропорции 1/5000;
  • отсоединяют прибор от мочеприемника и вводят 30-40мл в катетер;
  • под вытекающую жидкость подставляют сосуд или мочеприемник, процедуру проводят до появления чистых вод.

Установка надлобкового катетера при троакарном виде:

  • удаляют старый прибор и дезинфицируют кожу вокруг;
  • вводят новый проводник растягивая катетер до упора;
  • удаляют проводник, головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;
  • проверяют работу шприцем.

При смене мочеприемника:

  • отделяют трубку мочеприемника от дренажа;
  • опустошают старый мочеприемник и выбрасывают;
  • соединяют новый мочеприемник с дренажем и проверяют размер эпицистостомы при помощи специальной мерки.

Важно: катетер меняют каждые 4-8 недель.

Показания к наложению эпицистомы

Оперативная эпицистомия показана при многих патологиях и состояниях, которые провоцируют длительный застой урины. Операция необходима:

  • при отсутствии нормального тонуса моче-пузырного резервуара, спровоцированного хроническими процессами задержки урины;
  • при развитии внутрипузырных конкрементов и новообразований, препятствующих оттоку мочи;
  • при наличии острых состояний, вызванных тампонадой моче-пузырной полости (наличие сгустков крови, вследствие травм, операций и т. д.);
  • при нарушении моче-пузырных стенок (медицинские манипуляции или травмы);
  • при наличии нейрогенных дисфункций (пациенты-колясочники);
  • при различном генезисе уретральной облитерации (частичное, либо полное заращение участков уретрального канала).

Эпицистостомия показания к проведению операции

Показаниями к проведению троакарной техники являются:

  • сложные состояния пациента, когда невозможно естественное опорожнение мочевого пузыря: задержка на нервной почве, при образования гнойных или кровяных сгустков, пореза мочевого пузыря, аденомы простаты (код 10 по МКБ), аденокарценомы и пр.;
  • при болезнях мочевыводящего канала или мочевого пузыря, когда требуется экстренное промывание или введение растворов;
  • после некоторых видов гинекологических операций;
  • для диагностики состояний.

Противопоказаниями к операции являются:

  • сокращенный сфинкер;
  • острая форма уретрита;
  • травмы мочевого пузыря.

Цистостома и цистостомия мочевого пузыря – техника наложения, уход

Цистостома или надлобковый свищ представляет собой канал, который посредством дренажной трубки соединяет полость мочевого пузыря с внешней средой.

Устанавливается с целью отведения содержимого мочевого пузыря при невозможности катетеризации пациента.

Цистостомия – хирургическая операция, при которой производится разрез стенки мочевого пузыря, с дальнейшим его дренированием и формированием надлобкового свища.

Цель такой процедуры — обеспечение свободного оттока мочи в случае безуспешной катетеризации.

Может быть проведена малоинвазивными методами: капиллярная пункция мочевого пузыря, троакарная цистостомия.

Уход после процедуры

В первую неделю после процедуры, когда в зоне цистостомы накладывается стерильная марлевая салфетка, проводится антисептическая обработка кожи; в дальнейшем достаточным будем использование воды с мылом.

Любые действия по смене повязки и обработке трубки катетера проводятся только чистыми руками (в первый месяц – лучше в стерильных перчатках), так как соблюдение правил гигиены играет очень важную роль в профилактике осложнений.

Каждый пациент получает подробные инструкции врача-уролога по уходу после процедуры, в частности:

  • необходимости своевременного опорожнения мочеприемника и его еженедельной замене;
  • замене самого катетера каждые один-два месяца (в зависимости от типа катетера);
  • относительно правильного ношения мочеприемника (фиксируя его ниже уровня мочевого пузыря – на внешней поверхности бедра, а ночью – на кровати, ниже положения тела).

Людям с эпицистомой рекомендуется чаще принимать душ; максимально ограничить употребление алкогольных напитков и пить меньше крепкого чая, кофе и газированной воды, которые могут раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря. Но чтобы избежать застойных процессов, в течение дня рекомендуется выпивать не менее полутора литров чистой воды.

Показания и противопоказания

Показания для проведения подобной операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

Относительными показаниями являются:

  • гипертрофия предстательной железы у мужчин;
  • опухоли мочевого пузыря;
  • иные заболевания, требующие в дальнейшем хирургического лечения, первым этапом которого является отведение мочи.

Противопоказаний к проведению цистостомии не имеется, так как при невозможности катетеризации установка надлобкового свища – единственный способ выведения мочи из организма и спасти пациента от верной смерти.

Виды эпицистостомии

Существует два вида эпицистостомии – открытый и троакарный. Первый вид применяют для дренажирования в виде временной меры перед основной операцией. Троакарный – проводят с использованием троакара, т.е. специального медицинского инструмента в виде трехгранной иглы (шила). Инструмент используют для расширения стенок брюшной полости, и облегчения введения дренажа.

Троакарная эпицистостомия

Троакарную эпицистостомию проводят по следующему алгоритму:

  • в надлобковой области немного ниже пупка хирург делает надрез длиной около 1см;
  • троакар проводится между мышцами и протыкается стенка органа;
  • по боковой стенке троакара вводят дренажную трубку в полость;
  • сшивают послойно в обратном порядке, при этом катетер фиксируется несколькими швами к передней стенке брюшины;
  • накладывают стерильную повязку.

Для отслеживания точности движений хирурга при операции по технике троакарного дренирования все действия обязательно выводятся на экран цистоскопа.

Открытая эпицистостомия

Операция проводится при общем наркозе. Хирургические мероприятия начинают только при полном мочевом пузыре, если наполнение недостаточное – его наполняют раствором или воздухом:

  • на 2 см выше лобка делают надрез размером 2 см;
  • стенки и мышечную ткань брюшины раздвигают и фиксируют;
  • делают надрез на мочевом пузыре и проводят проверку;
  • вкладывают трубку, вокруг него делается шов для фиксации;
  • поэтапно сшивают каждый слой, включая фрагмент с дренажем;
  • накладывают повязку.

Послеоперационный период

После проведения цистостомии, в результате пассивного мочеотведения, существуют риски возникновения таких осложнений, как развитие острого цистита, уретрита или пиелонефрита, хроническая почечная недостаточность, потеря тонуса мочевого пузыря (атония), уретрогидронефроз и др.

Все мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на минимизацию подобных осложнений.

При ношении цистостомы происходит нарушение функционирования (атрофия) мочевого пузыря и мочевой системы в целом. Поэтому в послеоперационном периоде пациенту необходимо имитировать самостоятельное мочеиспускание при помощи определенной методики, которая заключается в тренировке мочевого пузыря.

После троакарной цистостомии начинать тренировки рекомендовано на 3-и сутки.

Тренировки состоят из простых рекомендаций и заключаются в сохранении объема потребляемой жидкости, периодическом пережатии дренажа, а затем его разжатием для опустошения мочевого пузыря (имитация нормального акта мочеиспускания).

При возникновении патологических изменений, своевременно проводить антибактериальную и антисептическую терапию. Держать под контролем состояние мочевых путей посредством ультразвукового контроля.

Техника проведения эпицистостомии

По типу хирургического вмешательства операция по созданию стомы (искусственного отверстия) может проводиться как открытая эпицистостомия или как менее инвазивная троакарная эпицистостомия. [5]

При открытой эпицистостомии, которая предполагает необходимость в длительном отведении мочи, используется эпидуральная или общая анестезия и применяется техника проведения операции с широким доступом к мочевому пузырю – с рассечением всех слоев брюшины в 50 мм ниже пупка в вертикальном направлении и ее отведением, после чего хирург подтягивает мочевой пузырь и делает разрез на его стенке, через который внутрь пузыря вводит дренажный катетер. После этого производится ушивание разреза стенки мочевого пузыря (одновременного закрепляющее положение катетера в стоме) и всей операционной раны.

Надлобковая цистостомия является распространенной процедурой, применяется для лечения острой задержки мочи после неудачной катетеризации уретры и когда существует необходимость в длительной катетеризации. Данная процедура более эффективна, имеет меньше осложнений, чем уретральная катетеризация или открытая эпицистостомия. [6] , [7]

Когда эпицистостомия мочевого пузыря необходима на ограниченный период времени, то под местной анестезией проводится надлобковая троакарная эпицистостомия. Чтобы данное вмешательство прошло нормально, мочевой пузырь должен быть полным, для чего пациенту перед операцией дают небольшое количество жидкости. Если это невозможно, мочевой пузырь наполняется воздухом.

В ходе этой операции в 30 мм выше лобковой кости стенки брюшной полости и подлежащего мочевого пузыря прокалываются стилетом троакара, в образовавшееся небольшое отверстие под УЗИ контролем по тубусу троакара вводится катетер. [8] Если используется катетер Фолея, снабженный баллоном, то путем его раздувания происходит фиксация катетера внутри отверстия. После троакар извлекается, а проходящая через стому дренажная трубка фиксируется на поверхности кожи.

Описан паховый подход для установки цистостомической трубки в мочевом пузыре с минимальным расслоением мягких тканей. [9]

Эпицистостомия

Эпицистостомия мочевого пузыря — процедура, которая выполняется для обеспечения оттока мочи через специальную трубку, когда пациент самостоятельно не может контролировать выведение мочи естественным способом. Эпицистостома устанавливается в надлобковой зоне, сбор выделений осуществляется в специальную емкость.

Если пациенту назначена эпицистостомия, показания к процедуре могут быть разными. Прежде всего она используется с целью облегчить процесс мочеиспускания, что важно для пациентов, перемещающихся на инвалидной коляске.

Эпицистостомия (троакарная, открытая) выполняется в случаях, когда провести катетеризацию мочевого пузыря через уретру невозможно. Процедура может осуществлять ургентно в качестве неотложной помощи больному или планово.

Когда назначается эпицистостомия? Показания и техника выполнения вмешательства могут отличаться в каждом клиническом случае. Пункционная эпицистостомия позволяет значительно облегчить состояние больного при таких проблемах:

• острая задержка мочи;

• запущенная стадия аденомы простаты, при которой опорожнение естественным способом затруднительно или невозможно;

• заболевания мочевыводящих путей, в том числе врожденные аномалии;

• механическое повреждение мочевого пузыря, уретры;

• присутствие гноя, кровяных сгустков в моче;

• массивная операция, при которой установка мочевого катетера невозможна;

• тяжелое клиническое состояние пациента.

Если используется троакарная эпицистостомия, показания могут заключаться в присутствии нейрогенного мочевого пузыря, серьезных травм головного и спинного мозга. В таких случаях процедура позволяет обеспечить нормальный отток жидкости на длительное время.

У мужчин эпицистостомия показана для выполнений манипуляций по закрытию фистул, проведении фаллопластики.

Проводится консультация специалиста и назначение пациенту предварительного обследования

Подбирается метод проведения эпицистомии

Выполняется предоперационная подготовка, к проведению вмешательства

Проводится оперативное вмешательство в зависимости от выбранного метода проведения эпицистомии

Марина Варламова
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
PrimeMedical